届出申請用紙

適用関係

No. 届出申請用紙 PDF 記載例 備考
1 被扶養者届 (扶養にいれるとき) PDF PDF
2 被扶養者届 (扶養からはずすとき) PDF PDF
3 扶養認定資料 PDF
4 健康保険被扶養者国内居住要件の例外該当非該当届 PDF PDF
5 氏名変更届 PDF
6 回収不能届 PDF
7 証明書発行願 PDF
8 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF
9 任意継続被保険者異動届 PDF
10 資格喪失申出書 PDF PDF
11 喪失証明発行願 PDF
12 資格確認書(再)交付申請書 PDF PDF
13 資格情報のお知らせ再交付申請書 PDF PDF
14 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF PDF